| 不要以為只有憂鬱症才會自殺 |
| 陳俊欽 |
| 憂鬱症跟自殺不能畫上等號。至少有一大串的精神疾病跟自殺有關。換句話說，不要以為不是憂鬱症患者，就不會自殺。甚至，還有很多人沒有任何精神疾病，但是依舊有自殺的念頭。 不過，按照學理來講，精神疾病與自殺率有極高的相關性，多項研究指出，超過九成的自殺患者曾經診斷過精神疾病──這意義也就是說，只有不到10%的自 殺患者是完全沒有精神疾病診斷的。在所有精神疾病當中，以重度憂鬱症跟自殺最具相關性。我現在把各種疾病跟自殺的關係，一個一個介紹清楚。 重度憂鬱症與自殺 重度憂鬱症是一種正式的精神科診斷，跟一般所說的憂鬱、心情低落是不太一樣的。 所謂「情感性疾病」，指的就是情緒發生障礙，過度高亢的話，稱為「躁症發作」；過度低落的話，稱為重鬱發作。但兩者都有一定的診斷標準，不能隨便亂歸類。重度憂鬱症是一種僅有「重鬱發作」、而沒有「躁症發作」的「情感性疾病」。 重鬱發作必須包括下列九點中的四點以上，且前兩點得至少符合一點。 1. 心情低落 2. 興趣缺缺 3. 失眠或多眠 4. 食慾下降或異常增加 5. 時常感覺疲倦 6. 充滿罪惡感、自覺做錯事情 7. 有自殺的念頭 8. 記憶力減退、猶豫不決 9. 動作減慢、僵硬、遲滯；或者異常的躁動 九個症狀符合四點以上，且影響患者生活，時間長達兩週以上，我們才能稱之為重鬱發作。倘若只符合兩點或三點，則稱之為輕鬱症，倘若時間未達兩週，我們稱之為反覆發作短暫性憂鬱症。 重鬱發作患者會感到持續的低落心情，不受環境的歡樂氣氛所帶動。但患者未必能自覺心情低落（尤其是年紀較大、教育程度較低的患者），惡劣心情可能透過「煩悶」、「諸事不順」、「坐立難安」等感覺來呈現。有些時候，患者會抱怨自己變得麻木，渾渾噩噩過日子。 重鬱發作患者的認知上，也往往會有所扭曲。患者通常只看得到事情的負面，過度擔憂，自覺無助（沒人能幫他）、無望（未來也不可能改變），態度消極。思 考速度減緩，講話也變慢，記憶力與注意力都減退，越來越猶豫不決。有些時候，患者會充滿罪惡感，為了一些雞毛蒜皮的事情自責不已，會有自殺的念頭或行動。 在動機方面，患者往往感到興趣缺缺，提不起勁來做事；事情越積越多，但就是沒有心情處理；甚至連自己平日喜愛的消遣也沒心思去做。 在身體症狀方面，患者往往會有胸悶、煩躁、疲倦、心悸等症狀。此外，患者也可能失眠或整天嗜睡，食慾減退或過度飲食（發洩情緒），性欲通常會跟著下降。 重度憂鬱症的自殺率一向頗高，一些統計數據顯示，高達百分之十五的重度憂鬱症患者會走上自殺這條路。最主要的自殺理由包括：懲罰自己、萬念俱灰、情緒低落等。事實上，自殺意念本身就是重度憂鬱症的一項診斷法則。 重度憂鬱症的首次發病年齡較高，平均約在四十歲左右，隨著年紀增長，盛行率緩步上升。女性罹患重度憂鬱症的比例高於男性，這可能跟女性的社會角色、更年期問題等有關。 躁鬱症與自殺 躁鬱症也是情感性疾病的一種。當患者有過一次躁症發作之後，不管有沒有重鬱發作過，都算是躁鬱症。 躁症發作必須具備高亢、快樂、或暴躁易怒的情緒。另外符合下列幾點特質： 1. 睡眠需求減少 2. 講話滔滔不絕 3. 思念飛躍（思緒不斷的跳題，一個接一個） 4. 自信心增加 5. 注意力易分散 6. 增加目的導向的工作（求學、工作等） 7. 增加娛樂性的活動（亂花錢、瘋狂購物等） 這七點症狀必須符合三點以上，嚴重干擾患者的人際關係或照顧自己的能力，且持續時間必須長達一週以上，我們才能稱之為躁狂發作。倘若症狀尚未影響患者的生活，且時間只達四天，我們稱之為輕躁發作。 躁狂發作患者講起話來，往往滔滔不絕、講的又多又急、主題不斷轉換、旁人很拿插嘴或打斷，但是仔細聆聽，一句話與一句話之間，還是連貫的。 患者會過度誇張自己的重要性，表示自己很有能力、認識重要的人物、或者自己就是重要人物或具有特殊身分。患者也可能過度輕率做決定、好大喜公、對於未來過度樂觀。患者的心情往往過度高亢，但是當別人無法滿足他的需求時，患者可能有憤怒、被迫害的感覺。 在行為方面，患者往往表面上頗友善、海派，但一開口起來就滔滔不絕，一被打斷就會出現暴躁、不耐的模樣。患者的穿著可能很大膽，五顏六色，濃妝豔抹， 其動作可能很誇張，甚至近乎滑稽，就像馬戲團的小丑。患者往往自覺不太需要睡眠，但體力還是相當充沛。患者可能性慾增加，興致勃勃、在外瘋狂購物、飆車、 進行各種享樂、把信用卡刷暴，並因小事與人衝突。 患者多半不知道自己有問題，也不認為自己生病，但還是會為了一些症狀而困擾，如：躁動、失眠等，患者可能因此飲酒、使用安眠藥等。 躁鬱症患者在重鬱發作的時候，比較容易跟重度憂鬱症患者一樣，走上自殺之路，但在躁症發作的時候，自殺意願雖然不高，但是患者可能因為行為過度放縱、參與危險活動（如飆車等），而導致意外死亡。 躁鬱症的首次發病年齡較低，平均約在三十歲左右，隨著年紀增長，盛行率慢慢下降。男性與女性罹患躁鬱症的比例差不多。 其他情感性障礙與自殺 除了重度憂鬱症與躁鬱症以外，情感性障礙還包括：情感低落症與循環型情感性疾病。這兩種疾病都是比較慢性的，沒有「發病」與「不發病」的間隔。 在情感低落症中，患者長達兩年以上，都持續感到輕度的憂鬱，心情就是好不起來。 在循環型情感性疾病中，患者在長達兩年以上的時間，心情時好時壞，可能早上好好的，下午就心情低落，但晚上又好起來。 這兩類情感性障礙症的情緒變化強度都不如重度憂鬱症與躁鬱症，發生自殺的機率也較低，但是由於症狀持續的比較長，也可能因為久病，難以忍受，而發生自殺的情形。 另外，有些時候情感低落症的病程當中，會突然出現重度憂鬱症的發作，此時，我們稱之為雙重憂鬱。在雙重憂鬱的患者身上，自殺的機率也會大幅上升。 精神分裂症與自殺 第四個具有高自殺率的重大精神疾病是精神分裂症。 常見的症狀包括：「幻覺」、「妄想」、「思考形式障礙」、「情緒障礙」、「行為障礙」等。 在幻覺部分，最常見的是幻聽，內容可能是嘲笑患者、批評患者、甚至命令患者。講話者可能有男有女，可能一個人說話，也可能一堆人七嘴八舌。幻聽可能彼 此交談，談論著患者的事情，幻聽也可能對著患者講話。有些患者還會發現：自己腦中一浮現什麼念頭，就立刻有人把它唸出來。其次是幻視。患者會看到一些不存 在的東西，別人都看不到，只有他看的到。至於嗅覺幻覺、味覺幻覺、觸覺幻覺、身體幻覺等，就較為少見，但一樣令人驚恐。 在妄想部分，最常見的是被害妄想（堅信有人要害他）跟關聯妄想（堅信旁人都注意他，講話影射他，報章雜誌報導的都跟他有關）。 其他妄想包括：忌妒妄想（堅信伴侶對他不忠）、思緒抽離妄想（堅信腦中的想法被外力所拿走）、思緒插入妄想（堅信腦中有的思緒是外力插進來的）、思緒 廣播妄想（堅信腦中思考像無線電波般被廣播出去）等。這些妄想都是不合現實的推論結果，患者堅信不移，你不管用什麼證據，都沒有辦法說服患者。 思考形式障礙指的是思考的結構發生問題，這問題可以透過與患者的交談而得知。患者可能胡言亂語、言語鬆散、令人難以理解。嚴重時，患者可能連句子也講 不完全；或製造出一些只有他自己知道的名詞。有些時候，患者會卡在某些思考上，而像唱片跳針一樣，不管別人問什麼，他都回答相同的話語。 情緒障礙部份，可能情緒穩定度下降，病人可能忽哭忽笑；可能情緒反應過度誇張或是反應減弱，例如聽到家人過世，自己毫無反應，聽到一顆樹倒下，卻悲痛欲絕；也可能情緒與思考脫節，想到越悲傷的事情，心情越是快樂。 行為障礙部份。患者可能深陷於幻聽妄想世界中，忽哭忽笑、自言自語；也可能相當沮喪，自覺前途毫無希望；也可能過度亢奮、不睡覺、話說個不停，甚至攻擊其他人或自殺。 這些症狀在急性期可能很明顯，但經過治療後，就會慢慢減弱，但無法根治。由於精神分裂症的盛行率也頗高，接近百分之一，讀者也經常在生活中遇到穩定中的精神分裂症患──祇是不自知而已。 由上述的描述，讀者可以知道，患者很難面對自己罹患疾病的事實，當他症狀改善時，也會為自己先前的症狀感到很羞恥，更無法面對智能下降、思考速度下 降、動作變粗糙、意志變薄弱的事實。一些過去患者能夠勝任的工作，如今都不能做了，患者可能感到憤怒、感到沮喪、也可能會自暴自棄。 由於精神分裂症無法根治，所以患者在病情康復之際，慢慢意識到自己的疾病，有過半的患者可能有自殺意念，而高達10~15%的患者會以自殺結束其一生。 人格障礙症與自殺 在人格障礙症患者當中，最常見自傷自殺行為的疾病包括：邊緣型人格障礙症、戲劇型人格障礙症、反社會人格障礙症等，但事實上，多數的人格障礙症，諸如：強迫型人格障礙症、自戀型人格障礙症、依賴型人格障礙症、被動攻擊型人格障礙症等，自殺率都會增高。 邊緣型人格障礙患者長期感覺到空虛、不安全、擔心被背叛，前一刻還好好的，下一刻就情緒高度激動，患者甚至會為了想像中的分離或背叛而大發雷霆或痛哭失聲。邊緣型人格的自殺率也相對較高。 戲劇型人格障礙患者永遠在情緒的兩極之間：時而高興萬分，時而沮喪無比，患者需要不斷吸引其他人的目光，倘若別人懷疑或不理會，患者就會用更激烈的手段來吸引別人注意──甚至不惜使用自殺自傷的方式。 反社會人格障礙症患者常常感到自卑，無法信任別人，也缺乏自信。反社會人格患者可能透過攻擊行為或危險行動而增加自我傷害的危險。 這類人格障礙症的自殺強度上，不會有如前述疾病那麼強烈，但自殺意願卻往往藕斷絲連，難以根除，遇到壓力事件時，一不如意，就會採取自傷的手段，偶爾還會來個自殺，常成為急診的常客。 物質相關疾病與自殺 其次則是物質相關疾病患者。所謂「物質」，是精神科上的專門用語，指的是所有可以影響精神狀態的東西，包括藥物、毒品、酒精等等。 患者可能因為潛在有憂鬱，才嘗試使用藥物或酒精，但這些物質本身又會造成憂鬱現象，惡性循環之下，就是憂鬱狀態越來越深，生活功能越來越差，親友疏遠、長期失業、一事無成，最後以自殺收場。而物質本身也會減低患者的自制能力，誘發自殺自傷行為。 恐慌症與自殺 恐慌症的第一次發作，通常是無法預期的：患者常常身處於熟悉的環境中，做著熟悉的事，突然間，患者極度焦慮起來，沒有理由、沒有原因，患者可能出現心 悸、冒汗、發抖、渾身麻木、寒顫或潮紅的身體症狀，一種快窒息的感覺會壓在胸口，讓患者不由自主加速呼吸，卻又吸不到氣。噁心、暈眩、腹部不適、頭重腳 輕，簡直就要暈倒了﹙有些人會真的暈倒﹚。患者不明所以，既驚且怕，感到自己快要死掉，或者失去控制、好像就要發瘋了。這時，周遭的一切都變得不真實，渾 渾噩噩，不知身處何處。 症狀發展極度迅速，通常在十分鐘以內，焦慮就立刻達到高峰，然後在二、三十分鐘後突然消失，也可能慢慢緩解，但極少超過一個小時。事後，患者身心都極度疲憊，彷彿剛經歷一場大災難似。患者可能急著找醫生，擔心自己是不是得了什麼病，但怎麼檢查，都檢查不出問題。 患者會很害怕下一次的發作，也擔心被別人發現自己不對勁。但發作通常是突乎其然的，說來就來，說走就走，沒有跡象可以預防。但部份病人會發現：有些情境、活動、或物質會誘發恐慌發作，諸如：喝咖啡、飲酒等。 部份患者會因為擔心突然發病，無人在旁協助，因而不敢出門，若要到電影院、熱鬧的大街等地方，都得有親人陪伴，這便是所謂的懼曠症。通常，患者不知道 該怎麼解釋自己的症狀﹙醫生檢查都說正常嘛﹚，讓不明所以的親友無法諒解，甚至造成家庭失和。到最後，連工作、人際關係，也都會因此受嚴重影響。 患者在恐慌症折磨之下，往往會心情沮喪，有些人甚至嚴重到憂鬱症的程度，不少病人會興起厭世的念頭。臨床上也確實發現：恐慌症患者的自殺率高於一般人。 強迫症與自殺 強迫症是一種很怪異的疾病，患者的感受非常難以形容，若非親身經歷，實在很難體會。強迫症的主要症狀包括：強迫性思考或強迫性行為兩者。 所謂強迫性思考，指的是一種意念、情緒、衝動、感受，會突然進入患者的意識之中，反覆出現。這類的思想通常是不受歡迎的、令人困窘的，患者會很努力想將這類想法、衝動排除腦海之外，卻又難以做到。 這樣講很抽象，舉個例子好了：有位國中老師一看到女學生，就會有種脫褲子的衝動，他並非故意，也不是想騷擾對方，不知怎地，他就是想脫褲子。每次他都 克制住了，所以也不曾鬧出什麼亂子，但是他心裡卻很擔心：萬一有天沒克制住，真的脫了，一定會鬧出新聞來。他非常苦惱，盡量避免教到女生班，萬一無法避免 時，他要不是望著黑板，就是盯著天花板講課，讓大家都覺得他很奇怪。 這種就是典型的強迫性思考。通常，越是社會不允許的想法，越容易成為強迫性思考：脫褲子、摸對方下體、拿刀砍人、跳樓等等，都是很常見的主題。 強迫性行為指的是一種儀式化行為，患者會一而再、再而三的去執行它。患者很清楚自己在做些什麼，也知道自己做這些事情很無聊，但是就是無法克制自己。 舉個例子來說：有位新婚少婦，她每晚跟丈夫燕好時，都得先去檢查門窗，檢查一遍不放心，兩遍不放心，三遍四遍五遍都不放心，非得足足檢查個三十一遍不 可。多一遍不行，少一遍也不行，為什麼剛好要三十一遍，她也不明白，只知道不這樣做，就會非常焦慮。等她檢查回來，她先生都已經跟周公相談甚歡了。不消 說，他們的新婚生活一定大受影響。 正常人偶爾也會有類似的行為，譬如檢查門窗一兩遍，但絕對不會檢查到十幾遍。一旦被診斷成強迫症，症狀都已經嚴重到干擾患者的社會功能極度浪費時間， 患者會感受到很大的痛苦。患者明知道這些想法或行為雖然很無意義，卻又無可奈何。患者多半不知道該怎麼跟別人提起，也不好意思說，更不知道自己發生了什麼 事。即使說了，旁人多半也認為他們想太多，沒事胡思亂想，不能體會他們的痛苦。患者起初會感到困窘、迷惑、害怕，慢慢的，就會越來越沮喪、憂鬱。部分患者 最後就走上自殺一途。 創傷後壓力障礙症與自殺 創傷後壓力障礙症發生於重大壓力事件之後，諸如：戰爭、地震、重大車禍生還者、空難生還者等等，主要症狀包括下列幾點：反覆回想到創傷經過、明顯逃避任何可能勾起痛苦回憶的事物、感覺麻木、持續焦慮。 反覆回想到創傷經過可能以做惡夢的形式來呈現，也可能以一種侵入性的不快圖像、思想、與知覺來表現。患者往往不斷在夢中回到災難現場，即使從夢中驚醒，痛苦的經驗（例如親人慘死畫面、哀號的聲音等）仍舊會不斷浮現心中。 患者接觸跟痛苦經驗相關的事物時，會立刻焦慮起來。可想而知，患者會逃避所有可能勾起回憶的事物。連帶著，患者會減低所有的情緒反應、儘可能不去做、不去聽、不去想，對於周遭事物漠然、與別人疏離。 儘管如此，焦慮仍舊會持續影響患者。患者可能會失眠、坐立難安、無法集中注意力、暴躁易怒、有如驚弓之鳥般高度警覺。此外，憂鬱也是很常見的症狀。不少患者會忍受不了，而走上絕路。 廣泛性焦慮症與自殺 跟恐慌症、強迫症等其他焦慮症不同的是：廣泛性焦慮症的焦慮是持續而廣泛地存在的，患者至少在六個月內，幾乎每天都會過度焦慮、或過度憂慮某些事。這 樣的憂慮是難以抑遏、無法控制的，往往會伴隨著身體上症狀，諸如：肌肉緊繃、坐立難安、失眠、冒汗、呼吸急促、腹瀉等等。值得注意的是：倘若這些症狀是藥 物或其他疾病造成的，譬如喝太多咖啡、或者吸食安非它命而引發焦慮，那就不能算是廣泛性焦慮症。 患者有如驚弓之鳥，坐立難安，可想而知，日常生活一定會大受影響，甚至連工作也做不下去。患者會同時合併出現重度憂鬱症的現象。自殺機率會比一般人高。 重大身體疾病 至於重大身體疾病患者，諸如：癌症末期、AIDS等等，我想，讀者應該不難理解他們會想自殺的原因吧！正如所謂久病厭世，抱著一個殘缺的身體、日復一日的治療、面對沒有希望的未來，有的人就會採取自殺的手段來結束自己痛苦的生命。 除了上面的疾病以外，還有一大堆人找不到精神疾病的診斷，但是還是走上自殺的絕路。所以，我們在考量危險性時，通常不是用「疾病之有無」來判斷會不會自殺，而是利用「自殺危險因子」來判斷。 基本上，不管什麼原因造成的自殺自傷，有過這樣的經驗，下一次再度發生自殺自傷的機率都會明顯增加。這也因為當事人已經有過經驗了，正所謂一回生、二回熟。所以曾經有過自殺自傷經驗者，都是再度發生自殺自傷的高危險群。 除了上述的「疾病」以外，研究者也觀察到一些現象──年紀較大者，比較容易自殺身亡，這可能是老人家身體毛病多、久病纏身、小孩各自成家立業、自己又已經失去工作能力、生活缺乏樂趣跟目標有關。此外，老人家的身體狀況不佳，一旦自殺，成功機率也比較高。 其次，令人訝異的是：在所有研究當中，男性的自殺率都高於女性，有的研究甚至顯示高達七倍之多。這跟男性不善於表達自己的情感，遇到困難時，不知道如何向其他人求救有關。而男性的自殺行為通常較為激烈，諸如：跳樓、臥軌等等，死亡率也高。 「婚姻狀態」與「職業狀態」與自殺有非常明顯的關聯性──每個治療者都知道：穩定而健康的婚姻生活、規律而具意義的工作，是對抗自殺最有效的武器。而失業、喪偶、離異、未婚等，自殺機率就會比較高。 雖然說，工作對於自殺有預防效果，但是一些專門職業人員，諸如：律師、建築師、醫師、會計師等等，自殺機率卻高於一般民眾。在其中，以醫師自殺率最 高，而所有醫師當中，又以精神科醫師最容易自殺。有人認為：精神科醫師經常面對患者的苦痛，成為被「倒垃圾」的對象，聽久了，自己承受不住，也跟著自殺 了；但也有人認為：有心理障礙的醫學系學生在選擇科別時，比較喜歡選擇精神科，其目的似乎是為了想治療自己，這些學生的心理障礙未必能成功解決，所以，最 後還是走上自殺一途。 另外，獨居的人比較容易自殺，缺乏社會角色與網絡，本身就容易讓一個人深陷於內在悲觀的世界，越想越悲傷，有心事無處紓發。 宗教與信念具有避免自殺的保護因子，成員組織較為緊密的宗教，自殺的機率較低，這也與人際網絡與心靈寄託有關。 至於危險物品的可近性（容易取得），也是自殺成功的危險因子。警察、軍人等合法擁有武器者，容易使用武器自殺；醫護人員容易使用藥品自殺；計程車司機容易使用汽車廢氣自殺。危險物品會讓潛在的自殺動機浮現出來，這是已經證實的事實。 最後，則是家族史的關係。雖然大家都認為命運應該是掌握在自己手裡，但是遺傳與教養環境的影響也不容忽視，家裡有人自殺、或是罹患精神疾病者，案者自殺的機率會較高。這可能是基因的影響，但也可能是從小「觀摩」到自殺經驗後學習的結果。 我們一般都會把上述的負面事件稱之為「危險因子」。重大精神疾病、人格障礙症、物質相關疾病、其他精神疾病、重大身體疾病患者、老年人、男性、多數族 群、未婚、喪偶、失業、專門技術職業、家族病史等等，都是所謂的「危險因子」。相反過來，「美滿婚姻」、「滿意的工作」、「人際互動支持」、「宗教與信 念」就是所謂的「保護因子」。你辨識出這些因子的能力越強，你對於自殺的敏感度就越高。 自傷的危險因子跟自殺相近，但不一樣的是，自傷容易出現在年輕女性身上，以十五歲到二十五歲之間者居多，社經地位較低者容易出現自傷行為，結婚得早、離婚者也比較容易自傷。自傷行為也較多出現於人格障礙症患者身上。 |
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