認識退化性關節炎(Degenerative Joint Disease)

 

一.前言

骨關節炎(Osteoarthritis) 也就是退化性關節炎,其實並非真正的炎症,而是關節軟骨的持續性病變,且有贅生骨之增生,增生骨大多發生在關節邊緣或軟骨下方。然而基本上“退化性關節疾 病”一詞才能確切地指出其真正的基本病理變化,所以我們應該捨棄錯誤且常用的名詞“骨關節炎“。影響退化性關節炎的因素相當多,不只對發病的時間有關連, 甚至對病變的速度也有影響。當然疾病與年紀也有關,所以退化性關節疾病常發生在年紀較大者。續發性的關節炎(secondary Osteoarthritis)與關節創傷,關節內障礙病變症或關節發育不良有關,常發生在年紀較輕的患者。至於本症真正的發生率則無法確切地算計,因為 甚多輕微或初期病症患者常無明顯症狀,在X光檢查時意外被發現。

二.病理變化

退化性關節疾病與類風濕關節炎最大的不同點在本病症為非全身性病變,疾病本身為局限性關節結構變化,只影響受侵犯的關節軟骨,軟骨下骨病變及關節邊緣病變。簡述如下:(1) 關節軟骨變化:最早期退化性變化從軟骨成分之葡萄醣蛋白(Proteoglycans)之減少而揭開病變序幕。葡萄醣蛋白的基本成分包括軟骨素 (Chondroitin sulfate)及甲殼素(Keratin sulfate)與中心蛋白結合(Core-protein)所形成。如此的病變造成關節軟骨的軟化,尤其在承載體重處或壓力集中處。接著軟骨開始磨損及 纖維化,軟骨裂縫於是形成,甚至進入軟骨深部,裂縫邊緣產生軟骨細胞簇生結節。當病變持續進行,關節軟骨層變薄,表面變得 粗糙,甚至形成局部潰瘍,最後關節軟骨不見了,於是關節完全裸露Fig1。但是關節軟骨本身無血管血液供給,以致再生軟骨不會發生,也就是說這種變化是不可逆的,簡單說也就是俗話說的“磨壞就壞了,無法恢復。” (2)骨骼變化:贅生骨(骨刺)常發生在關節邊緣或軟骨下方,也就是在軟骨磨損處而取代關節面,新骨(贅生骨)會變的平滑,光亮、硬化、甚至象牙化現象。 關節面下的骨髓腔會產生黏液化,纖維化,且造成薄薄的囊狀且有新骨及纖維組織圍繞。這些囊腫常發生在象牙化骨的下方或關節韌帶及關節囊的附著處,也因如此 導致骨骼結構異常,易於粉碎。(3)軟組織變化:在輕微或中等度炎症反應的病例其關節滑膜(Synovium)及關節囊組織增生變性,甚至造成纖維化,且 造成軟骨或骨骼病變Fig2。

三.致病機轉

雖然真正的致病機轉尚未明瞭,但很清楚的是年齡的變化確實影響軟骨病變。但是在什麼年齡開始或什麼樣的人較易發生,或是症狀的輕重則無一 定的法則可遵循。有些因素確實會影響關節炎的發生及病變的進行如化學性、代謝性、基因性、機械性等均會對疾病造成加重的影響。其中比較有趣的是女性基因易 產生手指關節變形(DIP joint)及腫塊形成(Heberden’s nodes)Fig3。當然對關節日積月累的磨損也就是所謂“日也操暝也操“,在關節軟骨的細微創傷(Microtrauma)確實對關節破壞的程度有相當意義的影響。其他機械性的因素尚包括體重,姿勢是否正確與關節是否穩定的均有絕對影響。

四.臨床表現

關節的症狀及徵兆均只發生在受侵犯的關節,且大多發生在承載體重的關節或是手指指間關節尤其末端指節(DIP joint)。關節的疼痛與活動受限制為臨床上主要徵候,而且這些症狀均可以休息達到緩解。但只要關節再承受體重,或開始做活動的時候就會感到不舒服。天 氣溫度的變化也會造成疼痛,很久沒有活動關節則僵硬隨之而來,甚至關節聲響也會發生。理學檢查時常發現關節漸漸變形,且邊緣腫脹及觸壓疼痛甚至合併關節響 聲,漸漸地關節的活動範圍減少甚至僵硬,雖然關節炎症(Synovitis)較少見,但確實有些病患會有關節積水的現象。診斷上要與類風濕關節炎做鑑別診 斷,實驗室抽血的檢查大多正常。在X光的表現上則不一定與臨床症狀相當,也就是說有些患者的X光可能只有輕微的變化或骨刺,卻常發生嚴重的症狀,甚至無法 行動。

五.治療原則

包括(1) 解除疼痛(2)避免受侵犯的關節再受傷害或再過度使用(3)矯正對關節造成傷害的因素如過重的體重或過度的劇烈活動(4)避免或減緩更進一步的病變(5) 維持或回復正常關節功能。整體治療的流程如下:無症狀的關節炎患者如意外X光檢視發現的,臨床上僅需觀察。如有症狀則先採取保守治療如物理治療(電療、熱 療)及休息。假使症狀無法緩解,則需給藥物治療包括口服止痛藥(NSAIDS非類固醇消炎劑)。各類藥物均有其主要作用點,所以並非每個人對特定藥物均有 良好反應,也就是說所每個人各有反應良好的藥物。近年來積極發展出較不“傷胃”的NSAIDS,COX2藥物製劑,對胃腸消化道不佳或年紀較大的患者,使 用上較不會引起消化性潰瘍症狀。再無法達到消炎止痛則可以局部類固醇作關節內注射達到緩解。目前市面上有各種關節軟骨保健營養劑如葡萄醣胺製劑,也就是說 可提供營養及保護尚未被磨損的關節軟骨使之能耐操耐磨,雖然多篇研究論文顯示確實有正面效果,但臨床統計上僅約一半的患者達到滿意的結果。另外關節內注射 營養潤滑劑(玻尿酸製劑),可營養關節軟骨及關節潤滑作用,臨床上使用者約八成達到滿意的效果。不過使用上需要關節注射,屬侵犯性的治療,易引起疼痛不舒 服。如果以上的藥物及營養劑均無法緩解症狀則需要作手術治療。X光顯示尚未達需置換人工關節者,可以先用關節鏡手術做發炎滑膜切除及雜物的清除,但手術效 果仍值得商榷及追蹤。在承載體重關節的嚴重病變,常因疼痛或失能無法行走而需做復健手術,達到有效的疼痛解除及回復良好的關節功能。人工關節置換手術為最 後的治療方式,各家的設計理念均不同,效果也不盡相同。最近比較流行高彎曲度之人工膝關節可讓使用者做盤腿及跪拜的動作。手術方式也都在進步,如迷你切口 手術,病患滿意度均增加。

六、結論

退化性關節炎是一種慢性疾病,隨著年齡的老化及日積月累的磨損,時而發作時而緩解,過度使用或短期間內操勞過多,都會造成症狀的發生或 加重症狀。關節炎本身沒有特效藥或快速的治療方成式,除了長期接受醫師治療外,病患日常生活也要相當配合,工作與運動均按照自身體能及年紀做考量,也就是說什麼年齡做什麼事。俗語說的好“沒有好的肩膀,就別挑那麼重的擔” 過度勉強負荷只會加重關節磨損,提早老化甚至失能。其實生老病死是人生必經過程,有關節磨損的退化性關節疾病也不必怨天尤人,因為每個人都有不一樣的先天 體質,不一樣的工作環境造成關節壓力不同,樂觀點說可看出你在人生的旅途上是認真工作的,雖然最後的獎品是關節炎,但是你仍是值得肯定的。所以不必氣餒, 在老化過程中只要按照醫師提供的治療方式及保健活動,也可使你的生活變彩色的。最後提供一些自我照顧保健方法如下(1)減輕關節的負荷的動作:年紀大者可 使用手杖或助行器輔助,可減輕關節壓力也可避免行動不便跌倒造成更大傷害。(2)適度的運動:輕鬆的游泳或散步活動,也可在坐姿或平躺姿勢下作各種關節伸 張彎曲及肌肉訓練的動作。總之,與醫師的指導配合,則生活必然愉快舒服。

 

 

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