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台灣醫界 2003,5月,第46卷第5期 學術 文生．梵谷之精神疾病探討 陳金柱 郭宗正* 郭國銓* |
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「我故意畫些自畫像，讓世紀後的人看起來像幻影一樣」～梵谷自畫像 p.206 (1890 年 6 月)(1) 前 言 1853 年 3 月 30 日梵谷 (Vincent van Gogh) 出生，1890 年 7 月 29 日過世，共享年 37 歲。他以左輪手槍朝自己胸部開槍自殺，結束風風雨雨的一生。最照顧他的弟弟思奧 (Theo)，在出事後的第二天才獲通知，據他的信函透露，文生 (梵谷的名字) 死意堅決，自殺後，雖有醫師在側，不接受急救，兩天後過世，死時有弟弟思奧陪伴，斷氣前他說「我再也不能佩帶它 (指手槍)，所以我幹掉自己」。 梵谷過世後，六個月。弟弟思奧也過世，據信是死於慢性腎臟病，伴有尿毒症。梵谷死後數年，被稱為當代最了不起的藝術家。 文生．梵谷性格古怪，情緒捉摸不定。過世前兩年，創作轟轟烈烈，並飽受精神疾病之苦，最 後自殺了斷自己。他的疾病，苦於有限證據，卻有超過 150 位醫師探討他的疾病，有史以來，以法國醫師 Henri Gastaut 1956 年出版的著作對梵谷的疾病紀錄最完整，他提出史料，認為梵谷的疾病以顳葉癲癇 (temporal lobe epilepsy) 為主，早年患有邊緣系統 (limbic) 病灶，又受到苦艾酒 (absinthe) 之刺激而誘發癲癇。Gastaut 是依據當年曾親自治療過梵谷疾病的年輕醫師 Felix Rey 的史料而確定診斷；梵谷早年得過兩次憂鬱症，而且有躁鬱症之起伏，憂鬱症之後，接著變成情緒高昂，熱情亢奮，表現在從事宣教與藝術創作兩方面。 1889 年 5 月到 1890 年 5 月，一整年梵谷都住在法國南部普羅旺斯 (Provence) 的聖雷米精神病院，一面發病一面創作，只要有一口氣絕不間斷作畫，實踐他的諾言「我到底要為世人有何作為？」在聖雷米病院，院方特准他在一間病房作畫，後 來病情穩定，曾到院外庭園作畫，這一年之間，他共完成 300 幅作品，曠世名作「星星的夜晚」(starry night) (圖1)，完成於 1889 年 6 月(2)。 1890 年 2 至 4 月，梵谷的精神疾病最嚴重，出現幻覺 (視幻覺與聽幻覺)、妄想、情緒躁動，病情稍微穩定，又立刻作畫，一心只想為世人創作，他有表達的衝動，夢想上天庭，這段時間，他按病中的幻覺印象，畫出 一圈一圈的星夜天空，畫出如風火球般的樹葉，以曲線為主，呈現一幅幅如心理測驗般的圖譜，他夢想到上帝旁邊，透過畫布表達他想上天庭的願望。 梵谷的生平 梵谷的祖先是荷蘭人，有人當過牧師、藝品商人與工藝匠，他的祖父與父親都當過牧師，父執 輩方面，沒有精神疾病之家族史。母親 31 歲時嫁給他父親，生了三男三女，文生是老大，其實在他之前，母親生過一男嬰，是死胎。文生後面是安娜 (1855-1930) 接下去是思奧 (1859-1890)，據載思奧在文生死後六個月也病故，另一個小弟參加陸軍，曾到南非打仗，可能死於戰場；他家三個男孩子都在 30 出頭就過世，三個妹妹都活到 70 歲以上，最小的妹妹曾患過精神分裂症，也曾在精神病院當實習生，Gastaut 曾指出梵谷童年的照片，頭臉部兩邊看起來不對稱，可能在出生時頭腦有受傷。梵谷的脾氣捉摸不定，早年就有些跡象，到成年更明顯，他曾坦言：「我是個充滿熱 情與幹勁的人，常做些令自己後悔的傻事」(2)。 梵谷一生充滿疾病的痛苦與挫折，在他 27 歲立志當藝術家之前，一直想當傳道人，曾有 4 年時間在比利時偏遠礦區的教會任職，融入當地的曠工生活，奉獻所有無私無悔，導致自己髒亂潦倒，教會當局屢勸無效，最後被教會開除，而且他未完成神學院的 學歷，更添實現心願的挫折。 梵谷 27 歲時放棄傳教士的生涯，立志當藝術家。前兩年住在荷蘭與比利時，靠自己摸索創作，這段時間他的疾病未犯，畫風沒有強烈色彩與線條，雖沒有人認同，沒沒無 聞，他不為現實折服，堅持理想，執意創作，弟弟思奧最了解他，始終認為梵谷有繪畫才華，並固定按月寄錢給他，供他生活與買作畫用顏料，畫布等材料，這時思 奧已在巴黎從事藝品買賣，故有能力接濟他。 疾病史與創作史 梵谷在荷蘭、比利時孤單的過了六年，移居巴黎肯定是受弟弟思奧的影響，到巴黎後，梵谷開 始結交藝術家，包括當時已經成名的畫家—保羅．高更 (Paul Gauguin)，在巴黎的兩年間，梵谷的精神疾病開始發作，他常常感到有股莫名的恐懼感，胃腸有奇怪的感覺，然後失去意識，有人形容他的發作是這樣的： 雙手突然抽搐，眼睛直視前方，好像瞪著人看，接著意識混亂，失去記憶，事後，完全想不起來所發生的動作與行為。這種病情與他到巴黎開始喝摻有苦艾 (absinthe) 的葡萄酒有關，苦艾是由艾草屬的植物提煉出來的，裡面的成分為側柏酮 (thujone)，含有毒性，有引起癲癇的副作用，其氣味芳香，具興奮作用。當時巴黎的藝術家都喜歡喝這種苦艾酒，藉以提神。據梵谷自己的說法，他的酒 量不大，很少喝醉，應該是他的潛藏病灶，受苦艾酒毒性之誘發而引起癲癇。 據思奧的信函指出：梵谷到巴黎後變了另一個人，脾氣古怪，很難預測，常找人吵架，好與人 爭論，喋喋不休。此時，思奧與梵谷住在一起，常一整夜被梵谷吵的不能睡，梵谷一直把他叫醒，跟他講個沒停；思奧雖然對梵谷最好，私底下也會抱怨，其信函曾 透露「他好像兩個人，一會兒才華洋溢和藹可親，一會兒自私任性強詞奪理，兩種極端變來變去。開始時一番話，一會兒又是另一番話，而且兩者互不相容，可惜得 很，他竟是自己的敵人，不僅給別人帶來痛苦，也傷害他自己」(3)，僅管如此矛盾與挫折，梵谷仍不斷地創作。 1888 年年底，梵谷的病情開始嚴重到精神病程度，但無法抵消他的強烈創作力量。這時，梵谷已知自己病重，他曾寫道「當我離開巴黎，我肯定自己有病要發作，雖然我 已經戒酒戒煙，病魔仍不放過我，我很清楚感受到，天啊！我感到絕望與疲倦」。他撐不住，又開始喝苦艾酒，癲癇又再發作，知道後果嚴重，仍不忘工作，繼續作 畫創作，他形容自己的心境說：「如果腦內暴風雨不停止，我只好再喝一杯，麻木自己一下」，病情越發越嚴重，在精神耗盡之際，仍狂忘地創作，其情緒變化兩 極，有時憂鬱，有時亢奮，有種無法形容的狂喜與預知感，不然則掉入無法抵抗的苦惱。在第一次精神崩潰後，曾在信函中這樣透露著「我無法形容我的毛病，時常 有股可怕的感覺，毫無原因，時常感到腦內一片空白與疲倦感……，有時悶悶不樂，有時後悔……，有時腦內靈感泉湧，有抓狂的感覺，有預言的能力，好像神向我 宣告，我非說出來不可」他常生氣，有暴力傾向，且性功能越來越不好，他一方面創作，一面向弟弟報告創作進度，寫信內容非常詳細，幾乎一天一封信，首次完成 「星星的夜晚」後(未進聖雷米病院前所畫)，曾這樣寫到「還好，我可以投入工作，但無法控制想上天堂的心願，只好夜裡來外面畫星星與天空」，他把星星化成 他的心願，「星星的夜晚」畫作中，傳達了他想上天堂的意象。據說他曾賣出一幅畫「紅色葡萄園」，賺得 400 法郎，是一生中唯一賣出價錢的作品，其餘的作品都留給了世人。 弟弟知道梵谷在阿爾很孤單，於 1888 年秋天說服高更來到阿爾，與梵谷合作共同成立「南方工作室」，可是好景不常，只合作了兩個月就告吹。因梵谷脾氣不好，常找高更吵架，甚至出手打人，高更受 不了，決定離開梵谷；1888 年的聖誕夜，就在高更決定離開那晚，梵谷當著眾人面前，將一杯酒倒在高更身上，並做勢要打人，雖被人勸開並帶他回家，不久，梵谷溜出來，一路尾隨高更，持 刀要殺他，但被人發現報了警。這時，梵谷已瘋了，雖被警察送回家，卻割下左外耳，並把它送給一位心儀的妓女，此事件被當地報紙報導出來。這次病發，梵谷已 精神崩潰，意識混亂，精神錯亂中，出現幻覺、妄想，病發後被送進精神病院，曾被關在保護室三天，約療養三週後，病情穩定下，在病房完成一幅名作「吸煙斗、 包住外耳的自畫像」(圖2)，眼神有股蒼涼與出奇的寧靜感，筆畫明顯有曲線的風格。 據法國醫師 Gastaut 於 1956 年出版的著作，記述梵谷的病情，當時梵谷住院時，其主治醫師是一位年輕的精神科醫師 Felix Rey，他給梵谷的診斷是癲癇，開給梵谷的處方是溴化鉀 (potassium bromide) 在當時，這是有效的抗癲癇藥物；梵谷雖達精神崩潰，其精神病症狀約數日就消失，故他能在住院 3 週時，完成「吸煙斗、包住外耳的自畫像」。(2,3,4) 梵谷給弟弟的信中寫道「可怕的幻覺已停止了，只剩下夜裡作惡夢，我認為是服用溴化鉀的效果……，我好多了，但內心裡有種說不出來的痛苦，我可能因神奇的情緒經驗，再度陷入亢奮的狀態……，後來，又有三次暈眩發作，事後想不起來發生了什麼事」。 出院後，梵谷並沒有戒掉苦艾酒，故癲癇再發作，又住院兩次，後來梵谷在街上被青少年嘲 笑，因友人關心，第四次住院住進聖雷米病院，這時是 1889 年 5 月，從此，他在這裡呆了一整年 (1889, 5-1890, 5)。梵谷發病三次，精神錯亂，意識混亂，失去記憶力，一方面因為沒有戒除苦艾酒，另一方面，聖雷米病院之醫師雖沿續癲癇的診斷，但沒有繼續給予溴化鉀這 個處方，故最後一次精神病的發作共拖了 2 個月 (1890 年的 2-4 月)，飽受幻覺之苦，情緒暴躁亢奮。雖然病情如此嚴重，梵谷在聖雷米病院這段日子中共完成300幅作品。包括 1889 年 6 月 (住進聖雷米病院 1 個月後) 完成曠世名作「星星的夜晚」(梵谷第一次畫星星的夜晚是 1888 年年初，與 1889 年 6 月最後定稿的「星星的夜晚」之間相隔一年，可見他內心裡醞釀此創作已久。) 梵谷在病房裡有多次自殺未遂的紀錄，包括吞服顏料、燈油、松節油等，1890 年 5 月出院時醫師判定梵谷的病已痊癒，事實上，梵谷真的滴酒不沾，癲癇不再發作。移居巴黎北方，在這裡梵谷度過人生最後的 70 天；嘉舍 (Gachet) 醫師這時成為他的好友，在世最後 70 天，梵谷又創作 70 幅油畫與 30 幅炭筆畫，70 天 100 幅作品，平均每天至少一篇作品，這段時期畫風轉變，如他在 1888 年秋天所言「以前，我把眼前所見到的畫出來，現在我隨意以顏色強烈地表達自己」。最後這 70 天的作品呈現另一種風格，不見扭曲的線條，線條較簡潔，顏色反而較強烈，1890 年 6 月完成的「嘉舍醫師肖像」(圖3)，描寫最後照顧他的朋友，也是他的醫師，梵谷的注解「這是嘉舍醫師肖像，有我們這一代人心碎的表情」。 討 論 一、診斷 有關梵谷的疾病診斷不下 30 種，包括鉛中毒、神經性梅毒、梅尼爾氏症、邊緣性人格、精神官能症等各種精神科疾病。多數的專家均認為梵谷有癲癇，其精神病是另一個獨立的診 斷，Monreo(5) 指出，梵谷的精神病是陣發性的，與喝苦艾酒有關，而潛伏在邊緣系統的病灶不僅是病源而且與他的創作有關，也與他嘮嘮叨叨凡事追根究底，巨細靡遺的癲癇型性 格 (epileptoid personality) 有關，Gastaut (1956 年) 則解釋梵谷的病為顳葉癲癇 (temporal lobe epilepsy)，受苦艾 (absinthe) 之誘發，與早年潛伏的邊緣系統病灶 (early limbic lesion) 有關。 當年法國醫師的觀點，以 Gastaut 為代表，Gastaut 在 1950 年代，做過許多研究，觀察顳葉癲癇病人，經過神經病理檢查證實為顳葉內緣硬化症 (mesial temporal sclerosis) 他發現這類病人有些行為與情緒變化的特性：陣發性的易怒，過度熱心的性格與黏皮糖似的個性 (吹毛求疵) 這類癲癇病人有三項特殊的行為問題：過度情緒化 (易怒，憂鬱，害怕與亢奮)，黏皮糖個性與性功能過低，這三項特徵與動物顳葉切除所引起的 Kluver-Bucy syndrome 的特徵正好相反：溫和的情緒，注意力不集中，與性功能亢進，梵谷癲癇未發作前有前者三項特徵，易怒，憂鬱，黏人的個性與性功能過低，頗符 合，Gastaut 的觀點(2,6,7)。 Gastaut 特別重視苦艾酒與梵谷精神症狀之關係，雖然梵谷愛喝苦艾酒，但酒量不大 (one glass too much)，應不足以達中毒程度，但是梵谷早年潛伏有癲癇病灶，對苦艾酒特別不能忍受，當時法國藝術家偏愛苦愛酒，苦艾酒是由艾草屬植物油提煉而來，配在 葡萄酒中，有種芳香味道，具提神作用，怪不得藝術家們喜歡，艾草油精含有劇毒性的成分，為松烯混合物 (terpene compound) 其化學成分叫側柏酮 (thujone) 側柏酮會造成癲癇(12)，1873 年 Magnan 首先報告這種病例稱為苦艾性癲癇 (epilepsie absinthique) 此後，神經科醫師都知道癲癇與苦艾的關係，1922 年法國已正式禁止使用苦艾草添加酒精製造，苦艾酒就此成為過去，梵谷的癲癇確實受苦艾酒誘發，只要他不喝苦艾酒，癲癇便停止發作。 現代神經精神科的觀點 梵谷的疾病符合「與癲癇相關之疾病」(epilepsy-related illness) 的診斷，出現的症狀包括 1. 癲癇發作 2. 癲癇之間陣發性與多樣性症狀 3. 精神病狀態伴隨失憶症與意識混亂。
癲癇與性格 梵谷有種黏皮糖似的性格 (viscosity)，只要他愛的人就愛的入骨，作事情一絲不苟，巨細靡遺，好與人爭論，寫信給弟弟，勤快又詳細，幾乎過度。當年 Gastaut 認為黏皮糖性格是顳葉癲癇病人的特殊性格，不僅如此，梵谷一方面為人熱心無私奉獻，一方面又易怒狂妄，有暴力行為，這些性格變化，情緒起伏也與癲癇性格有 關，因此梵谷的生活態度就在贖罪與憤怒之間擺蕩，他把好與壞放在極端處理，無法容忍灰色地帶，因此把許多人都得罪了，連思奧都形容他「好像兩個人」。 佛洛依德 (Freud) 曾為文探討「杜斯妥也夫斯基與叛逆 (Dostovsky and Parricide)」，杜斯妥也夫斯基，俄國小說家，也是癲癇病人，其為人處世也是處在贖罪與憤怒兩個極端，不是憤怒不可收拾到暴力相向，就是要為世人 贖罪，為世人做出貢獻，才能安心，這種性格在癲癇病人身上很明顯，特別在處理道德倫理問題時，最易表現極端與兩面性。 癲癇與自殺行為 有些癲癇在發作後出現憂鬱症，會有自殺傾向，梵谷早期的自殺行為屬於這一類。 癲癇病人如果有癲癇之間的憂鬱症，即使有狂喜亢奮也是短暫，憂鬱期則佔較長時間，這型病 人自殺危險是一般人的 4-25 倍之多(11)，梵谷也說自己有時狂喜，但是憂鬱時間較長，掉入無法形容的痛苦，有一種說法認為梵谷最終自殺因為弟弟冷落了他，特別是未按時寄錢給他，打 擊很深。總之，梵谷常在憂鬱之中，梵谷離開阿爾到巴黎北方，最後舉槍自盡，當時他已戒苦艾酒，癲癇不再發作，也沒有精神病，但是憂鬱症並沒有好轉，其一生 多次得過憂鬱症，依現代神經科學之論點，其大腦海馬回有可能因多次憂鬱症復發 (recurrent depression)(14-17)，造成萎縮影響其創作力，其人生最後 70 天雖創作不斷，但風格改變，少了爆發力。 二、鑑別診斷
梵谷也常憂鬱，但是都在癲癇症發作之間與之後出現憂鬱，且梵谷的癲癇不是全身性發作，都是些局部性發作，其病灶源頭是顳葉內緣 (mesial temporal)，且受苦艾酒誘發而發作，其憂鬱屬於癲癇間憂鬱症 (interictal dysphoria)，如前述之症狀是多樣性，包括憂鬱、亢奮、焦慮、憤怒、坐立不安，故梵谷之疾病不符合典型之情感型精神病(13)。 梵谷的性格極端，一邊是憤怒，一邊是善良，這可能是癲癇症多年累積的結果，有些癲癇患者，即使症狀已緩解，其大腦內的病兆仍然存在著，故會留下所謂的癲癇型性格 (epileptoid traits)。 梵谷自殺死亡或許令人意想不到， 癲癇症緩解期的憂鬱症是唯一可以解釋的原因，腦波被迫正常時，最容易引起憂鬱症，另有研究指出，長期且多次復發憂鬱症，造成大腦海馬回萎縮，海馬回主司人 類的情緒與學習，萎縮的海馬回，使他失去抗壓的能力，不過梵谷的說法，則是因弟弟思奧對他的冷落，才造成自殺。 治 療 Felix Rey 醫師以當時之背景，所開的處方溴化鉀(potassium bromide) 頗具療效，只可惜梵谷在聖雷米病院一整年都沒有服用這個處方藥，讓他受盡許多折磨，梵谷偉大之處在此，病再嚴重，創作不斷，生命的爆發力令人敬佩與景仰。 如果時光倒流，現代的醫師肯定會給梵谷服用 carbamazepine 或 divalproex，這兩種藥是目前美國藥物管制局 (FDA) 所認可之治療，一方面控制癲癇，一方面可有效穩定情緒，當然 carbamazepine 會引起 Steven Johnson syndrome，使用時，特別是頭幾天，要注意皮膚是否有過敏性反應(18)。 結 語 在分析梵谷的病情與性情之餘，我們不能忽略這位偉大藝術家的才情與力量，他雖因喝苦艾 酒，加重癲癇發作而精神錯亂，但在暴風雨過後，仍有清醒時刻。梵谷到過世之前，仍創作不斷；在聖雷米病院，即使精神症狀未完全康復，仍然在畫布上留下恍惚 中的回憶，是暫時性精神崩潰所留下的紀錄與症狀，有許多作品是依他發作後回憶畫出來的，呈現精神錯亂中所出現的意象，如特別發亮的星星、燈光、背影等，癲 癇與癲癇發作之間所看到的東西，會出現多樣化，變形，變大或更亮 (pleomorphism)。 他的畫作深深表達他的情感與精神內涵，特別是嚮往天堂的願望，他曾表示有宗教狂 熱，1889 年 6 月在聖雷米病院完成的「星星的夜晚」作品中，將內在需求在幻覺驅使下表達在畫布的是令人意想不到的境界，他把精神錯亂的意像畫下來，表現上帝給他啟示的意 象，讓錯亂中的記憶變成永恆。在「星星的夜晚」中教堂的尖塔直上雲霄，好像告訴世人「我就是從這裡來的，我現在回來了，離開了一生充滿暴風雨的世界」。 參考文獻
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